Disociatyvinis PTSD

Disociatyvinis potrauminis streso sutrikimas - sunki PTSD forma, įgaunanti sunkesnius ir ryškesnius psichikos sutrikimo požymius, ypač su būdinga disociacija. Kitais atžvilgiais (sutrikimo kilme) analogiškas įprastiems PTSD atvejams.

Esminiai skiriamieji požymiai, lyginant su įprastomis PTSD formomis - asmenybės disociacija: ji pasireiškia kaip derealizacija - kai pacientui pasaulis ima atrodyti nerealus, netikras, lyg kino filmas ar šiaip spektaklis, o taip pat kaip depersonalizacija - kai pacientui ima atrodyti, kad jis pats netikras, gal būt neegzistuojantis, nerealus. Asmenybės disociacija PTSD metu būna nenuolatinė, tačiau tarpais pacientui kyla tokie pojūčiai. Pojūčių trukmė gali būti labai įvairi, tačiau dažniau tai būna nuo kelių iki keliolikos minučių, o tik retesniais atvejais ilgesnė.

Stresinės disociacijos patogenezė

Disociaciniai sutrikimai išsivysto dėl to, kad traumų metu gauta neigiama patirtis būna tokia stipri ir žlugdanti, kad žmogaus psicika tiesiog negali jos atlaikyti, o kai žmogui nėra galimybės ištrūkti iš traumuojančios aplinkos (pvz., kai vaikas negali išvengti nuolatinio smurto ar kai karo belaisvis negali išvengti nuolatinių kankinimų), žmogaus psichika randa sprendimą - tiesiog atsisakyti priimti viską. Žmogus tokiu būdu gaunasi psichologiškai lyg ir pabėgęs nuo traumos, net nepaisant to, kad ji vyksta. Traumos metu užsifiksavusi disociacinė reakcija atsikartoja vėliau, keldama pacientui problemas.

Tipiškais atvejais disociacija pasireiškia kaip depersonalizacija ir derealizacija. Abu sutrikimai pirmus kartus pasireiškia traumą sukėlusių įvykių metu. Dėl pernelyg stiprios stresinės aplinkos pats PTSD patiriantis žmogus gali netgi pilnai nesuprasti, kad patiria derealizaciją ar depersonalizaciją - traumą keliančių įvykių atpasakojimuose gali minėti, pvz., kad "mačiau viską keistai, taip lyg stebėčiau iš šalies" ar "viskas atrodė kaip filme, nerealu, netikra".

Kraštutiniais PTSD sukeliančio smurto atvejais depersonalizacija gali pasiekti tokį stiprų lygį, kad žmogus gali pasijusti lyg išėjęs iš kūno, iki tiek, kad netgi pats save matytų iš šalies, kaip trečias asmuo. Tokia būsena jau yra artima haliucinacijų metu gaunamoms patirtims, tačiau sukeliama kraštutinių kankinimų ar ypatingai didelių, psichiką traumuojančių grėsmių. Toks depersonalizacijos lygis žmogui lyg sako, kad viskas vyksta ne su juo.

Silpnesniais depersonalizacijos atvejais žmogus gali nepasijusti išėjęs iš savo kūno, tačiau pats jausmas, kad viskas vyksta ne su juo, lieka labai aiškus.

Analogiškai ir derealizacija leidžia išvengti tokio trauminio pokyčio - žmogaus psichika lyg sako jam, kad viskas yra netiesa, tai vyksta ne su juo, tai yra lug kino filme, visi dalykai nėra tikrovė, tai tiesiog kaip kažkoks negeras sapnas. Derealizacija irgi sukelia tą patį aiškų jausmą, kad kažkas vyksta ne su pačiu žmogumi.

Tarp kitų, antrinių disociatyvinių simptomų, kurie irgi susiję su realybės ir savęs suvokimo sutrikimais - psichogeninė amnezija ir flashback potyriai. Psichogeninė amnezija - tai atminties praradimai, atsirandantys dėl to, kad traumuojantys įvykiai žmogui yra pernelyg baisūs, kad jis galėtų juos atsiminti. Tuo tarpu flashback atmintis - tai iš esmės pakartotiniai įvykių pergyvenimai, kurių stiprumas toks, kad žmogus pasijunta lyg tuo metu, kada tie įvykiai vyko. Pergyvenimai būna tokio intensyvumo, kad žmogus gali visiškai nustoti orientuotis laike ir erdvėje, netgi nustoti suvokti, kur jis išvis yra.

Kol kas žodis "flashback" neturi bent kiek tikslesnio analogo lietuvių kalboje, tai pateikiame jį taip kaip anglakalbiai vadina.

Kadangi flashback atmintis ir psichogeninė amnezija gali pasitaikyti ir esant kitiems PTSD variantams, šie požymiai nėra laikomi disociatyvinio PTSD skiriamuoju bruožu, tačiau esant disociatyviniam PTSD tipui, jie pasitaiko ypatingai dažnai.

Disociacinio PTSD diagnozavimas

Tyrimai rodo, kad tipiškiausias disociatyvinis PTSD pacientas - tai vyras, turintis keletą trauminių patirčių, smurtinių įvykių iš vaikystės, daugeliu atvejų turi ir kitų, anksčiau diagnozuotų sutrikimų (komorbidų - pvz., nerimo sutrikimą ar fobijų), praktikoje toksai asmuo turi ir daugiau sutrikimų prisitaikant prie socialinių sąlygų ir darbo, o taip pat ir daug aukštesnę suicido tikimybę.

Labai būdinga, kad kartu su disociaciniu PTSD galima diagnozuoti ir anksčiau buvusį vaikišką PTSD, o neretai ir kompleksinį PTSD. Dėl persipynusių kriterijų rekomenduotina disociatyvinį PTSD diagnozuoti visais kompleksinio PTSD atvejais, kai pastebima derealizacija ir depersonalizacija.

Reikia turėti omeny, kad kiti pacientui diagnozuoti komorbidiniai sutrikimai tokiais atvejais dažniausiai būna tiesiog nepilnos diagnozės rezultatas - pvz., identifikavus nerimo priepuolius, galėjo būti padaryta nerimo sutrikimų diagnozė, tačiau galėjo būti neanalizuojama, kad tai tėra PTSD pasekmė. Analogiškai ir su fobijomis, kurios gali būti diagnozuotos paskirai, nors išties tai to paties PTSD pasekmė.

Požymiai, leidžiantys išskirti disociatyvinį PTSD iš kitų PTSD atvejų, kai dėl paciento uždarumo nėra galimybės aiškiau identifikuoti disociatyvinės simptomatikos:

• Keletas skirtingų traumatizuojančių įvykių irba psichologiškai nepalanki/priešiška aplinka prieš traumą
• Psichiatrinis komorbidas, ypač jei tai kažkuri iš specifinių fobijų ar ribinis asmenybės sutrikimas moterų atveju (bet ne tarp vyrų)
• Padidintos paciento problemos, integruojantis į visuomenę, dirbant ir t.t..
• Suicido rizikos padidėjimas (įskaitant mintis apie savižudybę, savižudybės planus ir bandymus nusižudyti)

Reikia turėti omeny, kad kai kuriose situacijose disociatyvinį PTSD patiriantys žmonės gali pereikti į psichotinio pobūdžio elgesį. Pvz., karo veteranas, patyres itin sunkius pergyvenimus mūšiuose, tarpasmeniniame konflikte gali pereitį į nevaldomą fizinę agresiją ir smurtą. Nors tai nėra disociatyvinio PTSD požymis, tačiau tai yra viena iš reakcijų, būdingų sunkiems PTSD atvejams, dažniau pasitaikanti esant sunkioms, disociatyvinėms PTSD formoms.

Disociatyvinio PTSD terapija

Psichologinė pagalba ir psichoterapija disociatyvinio PTSD atveju yra apsunkinta, kai kurie metodai duoda neigiamus efektus. Kaip ir kitais PTSD atvejais, gana efektyvi yra kognityvinė elgesio terapija, ypač tarpasmeninių santykių ir įvairių bendravimo įgūdžių gerinimo būdai.

Reikia orientuotis į ilgalaikę psichoterapiją. Trumpas (3-4 mėn.) psichoterapijos kursas būna nepakankamai veiksmingas. Tipiška psichoterapijos trukmė - 1-2 metai.

Dėmesio, psichoterapeutams: ekspozicinė terapija (kai pacientas verčiamas kontaktuoti su baimę keliančiais veiksniais ar situacijomis) yra ne tik neveiksminga, bet ir bloginanti situaciją ir stabiliai gilinanti derealizacinius simptomus, dažnai sukelianti flashback patirtis, itin sunkiais atvejais dėl stiprios ekspozicijos gali kilti pavojingas gynybinio pobūdžio raptusas ar netgi ilgalaikis stuporas! Be pakankamos išankstinės psichoterapijos paciento ekspozicija traumą primenantiems veiksniams kategoriškai neleistina!